三明医改再出发① | 三明医改瞄准哪些“新靶标”

情毒

开栏的话

2012年，福建省三明市启动以“斩断灰色药价链条”为发端的医改，在持续多年的探索中取得了很多可复制的改革经验。今年9月30日，福建省三明市委、市政府发布《三明市实施“六大工程”推动医改再出发行动方案》。10月8日，国务院深化医改领导小组印发《关于深入推广福建省三明市经验深化医药卫生体制改革的实施意见》，要求深入推广三明医改经验，试点推动重点改革持续深化。

自今日始，健康报开设“三明医改再出发”专栏，邀请三明医改的政策设计者、一线改革者，持续解读“三明医改再出发”的新内涵、新路径。

本期嘉宾：福建省三明市人大常委会主任 詹积富


以人民为中心，在“三医”领域就是以人民健康为中心。人民健康是全面建成小康社会的重要内涵。福建省三明市医改深入贯彻落实全国卫生与健康大会的要求，坚持基本医疗卫生事业的公益性，践行“健康中国”战略。三明医改已经进入以健康为中心的阶段，要坚持以人民健康为中心，牢固树立大卫生、大健康理念，建设新时代健康保障体系。

从三明经验凝练改革理念

从过去10年三明的医改中，一些改革理念不断被总结和强化，成为三明下一阶段医改的基石。概括来说，三明医改的精髓就是坚持以人民健康为中心，抓住关键“六个头”：管好医院户头、斩断药品抽头、激励仁心笔头、用好基金寸头、减少病人床头、延长健康年头；攻克五道难关：一是斩断药品耗材的灰色利益链条，二是医疗服务价格改革，三是建立以基本年薪为主、绩效年薪为辅的目标年薪制，四是建立以健康为中心的医保支付制度，五是建好以健康为中心的健康管护组织及其考核体系。

在三明医改中我们清醒地认识到：医疗、医药是市场规律失灵的、特殊的民生领域，具有很强的专业性、隐蔽性、垄断性。这就意味着，要建立强而有力的政府办医责任体系，确保基本医疗卫生制度作为公共产品向人民群众提供；要切实发挥政府主导作用，理清政府职责，承担应有的建设责任、管理责任和监督责任。

医保是医改的关键环节。在以健康为中心的语境下，医保“报销医疗费”只是手段，维护健康才是目的。如果医保基金仅限于支付医疗费用，医务人员只能通过治疗病人获取医保基金、增加收入，就等于是在助长不正确的医疗行为，就会出现“开发病人”“制造病人”“基金浪费”等问题。因此，以健康为中心的医疗保障服务体系亟待建立。医保部门要转变落后、错误观念，树立“要确保基金安全，更要增强基金使用健康效益”的理念；要以健康为中心改革医保支付制度，把医保基金从“只管医疗”上升到“为医疗和健康管护买单”，提高医保基金使用的健康效益。

以健康为中心，构建健康管护组织体系是一项重要任务。从三明过往的经验来看，区域内公立医疗机构各自为政，就无法形成健康促进的合力，而区域内松散的医疗联合体往往是“跑马圈地”，终将损害老百姓的健康利益。因此，要根据实际情况，以县域为单位建立健康管护组织，即总医院（紧密型医共体）。

建立紧密型医共体，实现健康管护，要做到“四个明确”：

一是明确健康管护主体，赋予总医院办医自主权，实现一体化管理，健康管护责任共担、经济利益共享；

二是明确健康管护的对象，让患者可以自主选择健康管护组织，促进各总医院提高服务质量和水平；

三是明确健康管护的责任，不仅要提供治疗，还要让居民少生病、迟生病、不生病；

四是明确健康管护的经济利益，通过将结余的医保资金纳入工资总额，引导医务人员主动提供健康服务，真正做到“左手做预防、右手下处方”。

医改是一个长期持续的过程，过度医疗是当前的主要矛盾，但医疗不足也不可忽视。因此，建立健康绩效考评监督体系十分必要。

卫生健康部门要将人均期望寿命、地区年度医疗总费用增长幅度、人均医疗总费用、人均个人支付医疗费用、人均财政投入金额等医改惠民指标和体现居民健康的指标融入考评当中，考核结果与专业公共卫生机构绩效工资、总医院工资总量核定挂钩，既避免过度医疗，也避免医疗不足。

新阶段发力“六大工程”

医改最终目标，就是要实现从“病人越多医务人员收入越高”到“群众越健康医务人员收入越高”的转变，真正实现以健康为中心。为此，三明市委、市政府按照党中央和省委要求，高举三明医改旗帜，聚焦现阶段突出问题，从健康管护、薪酬制度、人才队伍、医疗服务能力、医防融合和中医药六方面发力，实施“六大工程”。

当前，三明已经有了健康管护组织，但组织内部体制机制不够完善、上下联动不够紧密，没有真正成为“一家人”、实现“一条心”。

对此，三明实施“全民健康管护体系完善工程”。三明将通过推动管理、人才、病种下沉，推行下派常务副院长（副主任）制度等举措，构建县乡村三级人、财、物、事、绩、管高度集中统一的健康管护体系。三明市针对不同年龄段常见病、多发病，加强致病因素干预，为群众提供全生命周期的服务，进一步提高基层医疗卫生服务公平性、可及性。

医保政策是构建良性就医格局的“杠杆”。三明全民健康管护体系实行“钱随人走”政策，参保人如居住地变化或其他原因，提出申请后可自主选择总医院（管护组织），促使总医院之间形成良性竞争，推动总医院不断提升健康管护能力水平。

三明还完善医保基金打包支付政策，实行医保基金按人头年度打包支付给总医院（医共体），医保结余资金纳入医疗服务性收入，明确可用于健康管护、慢病管理、健康促进等，提高医保基金维护人民健康的效能。

薪酬制度是“六项工程”中的“牛鼻子”工程，要兼顾公平与效率，建立以健康为中心的分配导向制度。三明将推进薪酬改革全覆盖，将年薪制扩大到县、乡、村公立医疗机构和专业公共卫生机构。改革工资总额计提办法，明确年薪工资总额包括基本年薪总额和绩效年薪总额；乡镇卫生院和公办村卫生所的工资纳入总医院年薪工资总额统一核算。

三明还将进一步完善目标年薪制，年薪基数不再区分医院等级，全部按医务人员职称核定基本年薪，确定主任医师30万元、副主任医师25万元、主治医师20万元、住院医师15万元；技师、药师为同级别医师的80%；护师为同级别医师的70%；行政后勤人员为医师平均的40%；村卫生所人员10万元；市级医院书记、院长50万元，县级医院书记、院长40万元、市专科医院书记、院长30万元，促进薪酬分配更加公平合理，推进分级诊疗。

三明薪酬制度改革还将强化优绩优酬，基本年薪不分医院等级，可根据岗位职责履职考评情况最多上浮20%或下浮50%，奖优罚劣。对有重大贡献人员或单位，根据具体情况给予奖励。

当前，三明在人才队伍、医疗机构、医防融合、中医药方面还存在短板和弱项。新时期，三明医改针对这些短板和弱项实施“定点突破”。

针对卫生健康人才队伍薄弱等问题，三明实施卫生健康人才培养工程，着力建设一支素质高、结构优的卫生健康人才队伍；吸引知名专家来三明开展服务；组建临床重点专科团队、搭建高水平卫生人才培养平台、培养复合型医防人才。

针对高水平医院少、高性能医疗设备不足、临床学科建设水平不高等问题，三明将实施医疗服务能力提升工程，建设省级区域医疗中心、闽西北中医区域医疗中心，并与高水平医疗机构共建，加强公卫、医疗救治等能力，实现一般病在市县解决、日常病在基层解决。

针对医疗机构与公共卫生机构业务融合不紧密、协同联动机制仍需完善等问题，三明实施医防融合提升工程。三明将深化疾控体系综合改革，探索公共卫生与医疗资源一体化管理，逐步构建“疾病预防、医疗救治、健康管理”三位一体的医防协同融合服务新模式。

针对三明市中医药特色优势发挥不够、中医药人才缺乏等问题，实施中医药健康促进工程。三明挂牌成立市、县中医药管理局，实施中医药健康促进工程；强化中医药医保扶持政策，健全院内绩效向纯中医治疗倾斜制度，全面提升中医药健康促进能力。




文：福建省三明市人大常委会主任 詹积富

编辑：姜天一 张漠 杨真宇

审核：徐秉楠 闫龑

情毒

开栏的话

2012年，福建省三明市启动以“斩断灰色药价链条”为发端的医改，在持续多年的探索中取得了很多可复制的改革经验。今年9月30日，福建省三明市委、市政府发布《三明市实施“六大工程”推动医改再出发行动方案》。10月8日，国务院深化医改领导小组印发《关于深入推广福建省三明市经验深化医药卫生体制改革的实施意见》，要求深入推广三明医改经验，试点推动重点改革持续深化。

自今日始，健康报开设“三明医改再出发”专栏，邀请三明医改的政策设计者、一线改革者，持续解读“三明医改再出发”的新内涵、新路径。

本期嘉宾：福建省三明市人大常委会主任 詹积富


以人民为中心，在“三医”领域就是以人民健康为中心。人民健康是全面建成小康社会的重要内涵。福建省三明市医改深入贯彻落实全国卫生与健康大会的要求，坚持基本医疗卫生事业的公益性，践行“健康中国”战略。三明医改已经进入以健康为中心的阶段，要坚持以人民健康为中心，牢固树立大卫生、大健康理念，建设新时代健康保障体系。

从三明经验凝练改革理念

从过去10年三明的医改中，一些改革理念不断被总结和强化，成为三明下一阶段医改的基石。概括来说，三明医改的精髓就是坚持以人民健康为中心，抓住关键“六个头”：管好医院户头、斩断药品抽头、激励仁心笔头、用好基金寸头、减少病人床头、延长健康年头；攻克五道难关：一是斩断药品耗材的灰色利益链条，二是医疗服务价格改革，三是建立以基本年薪为主、绩效年薪为辅的目标年薪制，四是建立以健康为中心的医保支付制度，五是建好以健康为中心的健康管护组织及其考核体系。

在三明医改中我们清醒地认识到：医疗、医药是市场规律失灵的、特殊的民生领域，具有很强的专业性、隐蔽性、垄断性。这就意味着，要建立强而有力的政府办医责任体系，确保基本医疗卫生制度作为公共产品向人民群众提供；要切实发挥政府主导作用，理清政府职责，承担应有的建设责任、管理责任和监督责任。

医保是医改的关键环节。在以健康为中心的语境下，医保“报销医疗费”只是手段，维护健康才是目的。如果医保基金仅限于支付医疗费用，医务人员只能通过治疗病人获取医保基金、增加收入，就等于是在助长不正确的医疗行为，就会出现“开发病人”“制造病人”“基金浪费”等问题。因此，以健康为中心的医疗保障服务体系亟待建立。医保部门要转变落后、错误观念，树立“要确保基金安全，更要增强基金使用健康效益”的理念；要以健康为中心改革医保支付制度，把医保基金从“只管医疗”上升到“为医疗和健康管护买单”，提高医保基金使用的健康效益。

以健康为中心，构建健康管护组织体系是一项重要任务。从三明过往的经验来看，区域内公立医疗机构各自为政，就无法形成健康促进的合力，而区域内松散的医疗联合体往往是“跑马圈地”，终将损害老百姓的健康利益。因此，要根据实际情况，以县域为单位建立健康管护组织，即总医院（紧密型医共体）。

建立紧密型医共体，实现健康管护，要做到“四个明确”：

一是明确健康管护主体，赋予总医院办医自主权，实现一体化管理，健康管护责任共担、经济利益共享；

二是明确健康管护的对象，让患者可以自主选择健康管护组织，促进各总医院提高服务质量和水平；

三是明确健康管护的责任，不仅要提供治疗，还要让居民少生病、迟生病、不生病；

四是明确健康管护的经济利益，通过将结余的医保资金纳入工资总额，引导医务人员主动提供健康服务，真正做到“左手做预防、右手下处方”。

医改是一个长期持续的过程，过度医疗是当前的主要矛盾，但医疗不足也不可忽视。因此，建立健康绩效考评监督体系十分必要。

卫生健康部门要将人均期望寿命、地区年度医疗总费用增长幅度、人均医疗总费用、人均个人支付医疗费用、人均财政投入金额等医改惠民指标和体现居民健康的指标融入考评当中，考核结果与专业公共卫生机构绩效工资、总医院工资总量核定挂钩，既避免过度医疗，也避免医疗不足。

新阶段发力“六大工程”

医改最终目标，就是要实现从“病人越多医务人员收入越高”到“群众越健康医务人员收入越高”的转变，真正实现以健康为中心。为此，三明市委、市政府按照党中央和省委要求，高举三明医改旗帜，聚焦现阶段突出问题，从健康管护、薪酬制度、人才队伍、医疗服务能力、医防融合和中医药六方面发力，实施“六大工程”。

当前，三明已经有了健康管护组织，但组织内部体制机制不够完善、上下联动不够紧密，没有真正成为“一家人”、实现“一条心”。

对此，三明实施“全民健康管护体系完善工程”。三明将通过推动管理、人才、病种下沉，推行下派常务副院长（副主任）制度等举措，构建县乡村三级人、财、物、事、绩、管高度集中统一的健康管护体系。三明市针对不同年龄段常见病、多发病，加强致病因素干预，为群众提供全生命周期的服务，进一步提高基层医疗卫生服务公平性、可及性。

医保政策是构建良性就医格局的“杠杆”。三明全民健康管护体系实行“钱随人走”政策，参保人如居住地变化或其他原因，提出申请后可自主选择总医院（管护组织），促使总医院之间形成良性竞争，推动总医院不断提升健康管护能力水平。

三明还完善医保基金打包支付政策，实行医保基金按人头年度打包支付给总医院（医共体），医保结余资金纳入医疗服务性收入，明确可用于健康管护、慢病管理、健康促进等，提高医保基金维护人民健康的效能。

薪酬制度是“六项工程”中的“牛鼻子”工程，要兼顾公平与效率，建立以健康为中心的分配导向制度。三明将推进薪酬改革全覆盖，将年薪制扩大到县、乡、村公立医疗机构和专业公共卫生机构。改革工资总额计提办法，明确年薪工资总额包括基本年薪总额和绩效年薪总额；乡镇卫生院和公办村卫生所的工资纳入总医院年薪工资总额统一核算。

三明还将进一步完善目标年薪制，年薪基数不再区分医院等级，全部按医务人员职称核定基本年薪，确定主任医师30万元、副主任医师25万元、主治医师20万元、住院医师15万元；技师、药师为同级别医师的80%；护师为同级别医师的70%；行政后勤人员为医师平均的40%；村卫生所人员10万元；市级医院书记、院长50万元，县级医院书记、院长40万元、市专科医院书记、院长30万元，促进薪酬分配更加公平合理，推进分级诊疗。

三明薪酬制度改革还将强化优绩优酬，基本年薪不分医院等级，可根据岗位职责履职考评情况最多上浮20%或下浮50%，奖优罚劣。对有重大贡献人员或单位，根据具体情况给予奖励。

当前，三明在人才队伍、医疗机构、医防融合、中医药方面还存在短板和弱项。新时期，三明医改针对这些短板和弱项实施“定点突破”。

针对卫生健康人才队伍薄弱等问题，三明实施卫生健康人才培养工程，着力建设一支素质高、结构优的卫生健康人才队伍；吸引知名专家来三明开展服务；组建临床重点专科团队、搭建高水平卫生人才培养平台、培养复合型医防人才。

针对高水平医院少、高性能医疗设备不足、临床学科建设水平不高等问题，三明将实施医疗服务能力提升工程，建设省级区域医疗中心、闽西北中医区域医疗中心，并与高水平医疗机构共建，加强公卫、医疗救治等能力，实现一般病在市县解决、日常病在基层解决。

针对医疗机构与公共卫生机构业务融合不紧密、协同联动机制仍需完善等问题，三明实施医防融合提升工程。三明将深化疾控体系综合改革，探索公共卫生与医疗资源一体化管理，逐步构建“疾病预防、医疗救治、健康管理”三位一体的医防协同融合服务新模式。

针对三明市中医药特色优势发挥不够、中医药人才缺乏等问题，实施中医药健康促进工程。三明挂牌成立市、县中医药管理局，实施中医药健康促进工程；强化中医药医保扶持政策，健全院内绩效向纯中医治疗倾斜制度，全面提升中医药健康促进能力。




文：福建省三明市人大常委会主任 詹积富

编辑：姜天一 张漠 杨真宇

审核：徐秉楠 闫龑